Test Form 2

Pendaftaran Sukarelawan Jombantu.org (#3)

MAKLUMAT PEMOHON

Sila isikan maklumat yang diperlukan di bawah ini.

SAYA INGIN MENDAFTAR SEBAGAI;

Individu

NGO

Koperasi

NAMA (INDIVIDU / NGO / KOPERASI)

ALAMAT EMAIL

NO. KAD PENGENALAN / NO. ROS / NO. SKM

ALAMAT SURAT-MENYURAT

Baris 1

Baris 2

Bandar/Kampung

Negeri

Poskod

Negara

NO. TELEFON RUMAH / PEJABAT

NO. TELEFON BIMBIT

PEKERJAAN / JAWATAN PEMOHON DI DALAM NGO / KOPERASI

MAKLUMAT BANK

Sila isikan maklumat yang diperlukan di bawah ini.

NAMA PEMILIK AKAUN (INDIVIDU / NGO / KOPERASI)

NAMA BANK:

NO. AKAUN

MAKLUMAT WARIS/PENAMA

Sila isikan maklumat yang diperlukan di bawah ini.

NAMA PENUH

NO. KAD PENGENALAN (BARU)

ALAMAT SURAT-MENYURAT

Baris 1

Baris 2

Bandar/Kampung

Negeri

Poskod

Negara

NO. TELEFON BIMBIT

MAKLUMAT LOGIN

Sila ciptakan 'username' dan 'Password' (yang mudah ingati) yang mana 'username' dan 'Password' ini akan digunakan kemudian untuk tujuan 'log in' ke bahagian 'Affiliate Panel'.

Username

Password

PEMBELIAN SALES KIT - RM250.00

Sila buat bayaran di bawah untuk membeli Sales Kit Kami.

Pengesahan

Saya dengan ini bersetuju dengan terma dan syarat yang telah ditetapkan sebagai Sukarelawan Jombantu.org.